Selhání ledvin ?
V časopise Stěžeň jsme se vlastně stále věnovali problematice selhání ledvin a bylo zde publikováno mnoho článků o jednotlivých okruzích tohoto problému, jako je dialýza, transplantace, dieta pro dialyzované atd. Přesto však jsou nejméně tři dobré důvody, proč se k těmto věcem občas vracet a psát znovu to, co již vlastně bylo napsáno. Jednak totiž opakování matka moudrosti (jak nás přesvědčovali ve škole a my to k vlastní škodě nechtěli pochopit), jednak bohužel stále přicházejí na dialýzu noví pacienti, pro něž všechny je tato problematika novinkou. Navíc je pak možné, že Stěžeň občas padne do rukou i člověku mimo náš okruh (nazval bych nás okruhem osobně zainteresovaných), který o selhání ledvin neví téměř nic a zde se může něco dovědět.
Pravda, asi by bylo vhodnější, aby takový všeobecně vysvětlující článek o selhání ledvin psal lékař nefrolog a nikoli laik, avšak lékaři mají často tendenci zapomínat, že jejich čtenář nevystudoval medicínu a tak mnoho pojmů, které jim jsou zcela samozřejmé, on nezná. Proto jsem se rozhodl, že tento článek napíši já, laik, který však má s dialýzou mnohaleté osobní zkušenosti.
Začneme s ledvinami. Tedy s těmi lidskými. Většina lidí celý život vystačí s představou, že to je ten orgán, který z jejich těla odstraňuje škodlivé látky, které se pak vyloučí prostřednictvím moče. To je v podstatě pravda. To je ta nejdůležitější činnost ledvin, bez níž nemůže organizmus existovat, neboli přežít. Málokdo však již ví, že ledviny mají v těle ještě další důležité úkoly, kupříkladu regulují krevní tlak. Však také na mnohé onemocnění ledvin se přijde tak, že nemocnému začne náhle růst krevní tlak. Dále ledviny udržují stálé vnitřní prostředí (tedy udržují stejné pH a vůbec chemické prostředí v našem organizmu na stejné, pokud možno optimální hladině). Na změny vnitřního prostředí jsou totiž některé orgány velmi háklivé, především je to náš mozek. Další věc, kterou zdravé ledviny vykonávají je řízení krvetvorby. Ledviny vyrábějí hormon, který pak dopraven ke kostní dřeni vyvolá tvorbu červených krvinek (tomuto hormonu se zkráceně říká EPO a je to přesně ten hormon, který zneužíván vyvolal dopingovou aféru na poslední Tour de France). A ani to ještě není všechno. Ledviny zpracovávají vitamin D na jeho konečnou využitelnou podobu, čímž řídí metabolismus vápníku. Jak vidno, ledviny jsou velmi užitečný orgán a proto jejich selhání je vždy závažnou poruchou v organismu.
Takže teď si něco řekneme právě o tom selhání. V zásadě rozeznáváme dva typy selhání ledvin, akutní a chronické. K tomu akutnímu dojde, pokud náhle přestanou pracovat jinak zdravé ledviny. To náhle, to většinou znamená po úraze, třeba po autonehodě. Člověk s takovým selháním ledvin musí být převeden na dialýzu, má však poměrně velkou naději, že jeho ledviny se jednoho dne sami vzpamatují a opět začnou pracovat, a to stejně dobře jako před selháním. Horší je to při chronickém selhání ledvin, kterému se také někdy říká nezvratné selhání ledvin. Toto je vždy důsledkem onemocnění ledvin. Nemoc pak způsobuje rychlejší odumírání ledvinových buněk (nefronů), než je běžné. Přitom nefrony mají tu neblahou vlastnost, že nám (obdobně jako třeba buňky mozkové) narostou jednou v dětství a poté už celý život jen odumírají, aniž by se dokázaly obnovovat. Z toho důvodu nám příroda nadělila jednak ledviny dvě a i tak má každá ledvina poté co naroste do dospělé velikosti mnohonásobně více těchto nefronů, nežli kolik potřebujeme. Takže pokud nedojde k onemocnění ledvin, vystačí nám jejich počet až do vysokého stáří. Bohužel, v případě některých onemocnění ledvin, začnou buňky odumírat rychleji, až jejich počet klesne pod úroveň, která ještě zaručuje správnou činnost ledvin. V tom okamžiku nastává ono chronické (neboli nezvratné, protože ty buňky už nám znovu nenarostou) selhání ledvin. A tím se dostáváme k dialýze.
Dialýza je proces, při němž je nahrazena ona čistící funkce našich ledvin. V podstatě existují dva způsoby dialýzy, a to hemodialýza a peritoneální dialýza. Dále je tu pak ještě hemofiltrace. Nejprve se podívejme na ten první způsob, tedy hemodialýzu. Nedávno jsem se v několika různých novinách dočetl, že dialyzovaní musejí dva až třikrát týdně chodit na výměnu krve. Nevím, jak si to ti autoři představovali (asi že přijdete k okénku, odevzdáte starou krev a u dalšího vyfasujete novou), rozhodně je to ale pěkná blbost. Poněkud přesnější je další rozšířený názor (a to i mezi dialyzovanými), že při dialýze dochází k čištění krve. Ani to však není úplně přesné. Myslím že nejpřesnější laická definice je, že dochází k čištění našeho organizmu, při kterémž procesu vlastně krev působí pouze jako jakýsi přenašeč škodlivých látek mezi tělem a umělou ledvinou. V době mezi dialýzami se totiž naše tělo zanáší zplodinami metabolismu, které ve větších koncentracích působí jako jedy. Musíme se jich proto zbavit, jinak bychom zemřeli (doslova bychom se sami otrávili). V okamžiku, kdy přijdeme na dialýzu a jsme napojeni na ten přístroj, kterému se ne zcela správně říká umělá ledvina, je naše tělo těmito jedy v podstatě rovnoměrně prostoupeno, stejná koncentrace škodlivin je v našem těle i v krvi. Pak začne proces dialýzy, při němž je naše krev odváděna z těla do dialyzátoru a zde přes polopropustnou membránu odcházejí ony škodliviny z krve pryč do takzvaného dialyzátu (to je v podstatě voda, ve které jsou rozpuštěny některé přísady). Vyčištěná krev se pak vrací do organizmu. Protože v krvi tak klesne koncentrace oněch škodlivin, přejde pak v těle zas trochu těch špatných látek z organizmu do krve a ta je poté opět odnese s sebou do dialyzátoru a tak dále a pořád dokola, až se náš organizmus celý dostatečně vyčistí. Proto také musí dialýza trvat tak dlouho, ač se to nám pacientům nelíbí. A proto také někdo musí být dialyzován delší dobu a někomu stačí doba kratší. Záleží to totiž na tom (mimo jiné samozřejmě), jak rychle jsou ony škodliviny schopny ve vašem těle přecházet do krve, a to zas záleží na prostupnosti buněčných membrán a dalších takových divných věcí, které jsou v našem těle a o nichž toho moc nevím. Pokud vás to tedy zajímá podrobněji, nezbude vám, než se opravdu obrátit na odborníky, to jest nejlépe na vašeho lékaře.
O kousek výše jsem se zmínil o umělé ledvině. To je ten přístroj, který celé to čištění organizmu provádí. Správnější název snad je dialyzační monitor, ale umělá ledvina je název již vžitý. Člověka, který o dialýze nikdy neslyšel, většinou překvapí, že se jedná o přístroj poměrně velký (řekněme asi jako domácí pračka). Představa, že umělá ledvina je něco, co se dá zašít do těla, je opravdu naivní. Umělá ledvina totiž také potřebuje zdroj proudu (sežere kolem dvou kilowat) a rovněž trvalý přísun naprosto čisté (chemicky i biologicky čité) vody (během jedné dialýzy se jí spotřebuje skoro tisíc litrů), takže chudák s umělou ledvinou voperovanou do těla by musel za sebou tahat pěkně velkou cisternu i s agregátem. Na druhou stranu by měl výhodu, že by mohl být dialyzován neustále, tedy jeho organizmus by byl čištěn průběžně, přesně tak, jak to dělají zdravé ledviny. Při hemodialýze totiž dochází k určitému cyklu. Při dialýze je organizmus vyčištěn, pak se neustále zanáší škodlivinami, pak je zas během (relativně) krátkého období vyčištěn, a tak stále dokola, neboli dochází zde prakticky k neustálé změně vnitřního prostředí, a jak jsme si řekli výše, právě takováhle změna vnitřního prostředí našim orgánům nesvědčí.
Ale vraťme se k té umělé ledvině. Z čeho se skládá. Z několika částí. Z části, která se stará o dialyzát (čištění vody, míchání toho správného roztoku, ohřátí na správnou teplotu, hlídání pH roztoku, měření vodivosti roztoku, nastavení správného tlaku a tak dále) a z části, kde dochází k cirkulaci krve. Krev přitom neprochází vlastní ledvinou, ale pohybuje se v hadičkách (takzvaném krevním setu), které jsou na jedno použití. Při každé dialýze se tedy použije nový sterilní set. Krev je krevní pumpou hnána do vlastního dialyzátoru (i ten se používá jen jednou). Do téhož dialyzátoru pak z druhé strany proudí dialyzát. Krev i dialyzát jsou odděleny takzvanou polopropustnou membránou, která umožňuje, aby škodliviny přecházely z krve do dialyzátu. Vyčištěná krev pak putuje zpět do těla, naopak dialyzační roztok se škodlivinami putuje do odpadu. Celý trik tady jak vidět spočívá v té polopropustné membráně. To je membrána, v níž jsou maličké otvory (o velikosti molekul), kterými mohou látky prostupovat. Přitom platí, že látky přecházejí z oblasti s vyšší koncentrací do oblasti s koncentrací nižší. Takže škodliviny, které jsou v krvi, ale které v dialyzačním roztoku nejsou vůbec (jejich koncentrace je zde nulová) přecházejí pouze z krve do roztoku. Jiné látky, které v krvi mají zůstat, ale má se jen snížit jejich množství (jako například sodík, draslík, fosfor atd.), jsou zastoupeny i v dialyzátu, ale v takové koncentraci, jakou chceme dosáhnout během dialýzy i v krvi (tedy přesněji řečeno v našem těle). A pak je také možné do dialyzačního roztoku přidat látky ve větší koncentraci než jsou v krvi, pokud jich má tělo nedostatek a my je chceme touto cestou přidat (třeba vápník, máme-li jej nedostatek). Rychlost, s jakou procházejí látky membránou závisí na velikosti molekuly této látky. Malé molekuly projdou rychle, kupříkladu velmi rychle se oddialyzuje alkohol (tedy jak jsem alespoň slyšel od jiných), velké molekuly procházejí pomaleji a mimořádně velké (jako třeba molekuly bílkovin) neprojdou vůbec, což je dobře, protože ztrácení bílkovin při dialýze by bylo nepříjemné, případně by ji to zcela znemožnilo. Jsou však látky, které přes membránu projdou, neboli které se oddialyzují, ale které bychom přitom oddialyzovat nechtěli, jako třeba aminokyseliny nebo vitamíny. Takové látky je pak třeba nahrazovat jinou cestou (především cestou klasickou, tj. dobrou, hodnotnou a dostatečnou výživou).
Kromě právě popsaného procesu přechodu různých chemických látek membránou, který se děje v důsledku rozdílné koncentrace těchto látek v krvi a v dialyzačním roztoku, dochází při dialýze ještě k jednomu podobnému ději. A tím je postupný přechod vody z krve do dialyzátu. K tomuto procesu, který nazýváme ultrafiltrací, dochází díky rozdílu tlaku na krevní straně dialyzační membrány a tlaku na straně, kterou protéká dialyzační roztok. A protože tlak dialyzačního roztoku umí umělá ledvina řídit, dovedeme i nastavit jak velký má být onen rozdíl tlaků a tedy jak rychle má probíhat ultrafiltrace, neboli jednoduše řečeno, kolik vody má být během dialýzy z těla odstraněno. Pokud čte tento článek někdo, kdo se doposud dialýzou nijak nezabýval, bude možná překvapen, proč se má z těla pacienta odstraňovat nějaká voda. To přeci není žádná škodlivina. Není, pokud jí ovšem není moc. Spousta zdravých lidí, kterým vyprávím něco o dialýze je často velmi překvapena, když zjistí, že dialyzovaní lidé nemočí (někteří málo, někteří vůbec), jakkoli je to logické (moč vyrábějí přeci ledviny). Po selhání ledvin produkují ledviny málo moče nebo vůbec (u někoho produkují moče dostatek, ale nedokáží do ní koncentrovat škodliviny, takový člověk pak potřebuje dialýzu, nepotřebuje však onu ultrafiltraci vody). Protože však pít člověk musí, zvyšuje se v období mezi jednotlivými dialýzami obsah vody v těle a ta se pak musí dostat ven, jinak tropí škodu. Roste krevní tlak, otékají nohy, pak i plíce (a to už je i subjektivně dost nepříjemné), také srdíčko při nadměrném zavodnění dostává zabrat. Proto musí dialyzovaní dodržovat dietu s omezeným přísunem tekutin.
Tím jsme ve značné zkratce (a patřičně neodborně) popsali, co a jak dělá umělá ledvina. Teď je načase popsat to, co nedělá. Na začátku článku jsem se pokusil vyjmenovat činnosti normální lidské ledviny. Na první pohled je jasné, že řadu z nich ta umělá prostě nedělá. Umělá ledvina nahrazuje tu nejdůležitější (tu životně důležitou) činnost ledvin, odstraňovat škodliviny z našeho těla. Ale již nedovede udržovat stálé vnitřní prostředí, nemůže držet na uzdě náš krevní tlak (v obou případech je tak tomu hlavně proto, že hemodialýza neprobíhá permanentně tak, jak pracují lidské ledviny), nedovede vyrábět hormon epoetin řídící tvorbu červených krvinek a nedovede ani řídit metabolizmus vápníku. A tak krevní tlak se často musí snižovat pomocí léků, pomocí vysoce vyspělých biotechnologií vyráběný (a tudíž také pěkně drahý) epoetin v podobě injekcí se píchá pod kůži po dialýze a aktivní forma vitamínu D (který je nutný pro správné vstřebávání vápníku ve střevech a k potlačení vyplavování vápníku z kostí) je rovněž k dispozici jako lék Rocaltrol. Ovšem mnoho z problémů, které přináší právě to, že umělá ledvina nedokáže zcela nahradit ledvinu přirozenou, lze účinně snížit a snad až zcela odstranit správnou dietou, respektive správnou životosprávou vůbec.
A právě na tu dietu se teď podíváme. Nejnepříjemnějším dietním omezením nemocných na hemodialýze je snížený přísun tekutin. Četl jsem již několik návodů a vzorečků, jak spočítat, kolik vody může člověk denně přijmout, ale nemyslím si, že mají takové vzorečky nějakou velkou hodnotu. Ve skutečnosti je to totiž velice individuální a navíc i u jednoho člověka se to může měnit. Dá se doporučit jednoduchá zásada, přibírat mezi dialýzami co nejméně, tak málo, aby vám stahování této váhy během dialýzy nedělalo žádné problémy (nevyvolávalo například křeče, nevolnost, extrémní pokles krevního tlaku apod.), což pravda také není tak snadné určit, neboť ta nevolnost, křeče a další nepříjemnosti na dialýze mohou mít samozřejmě i jiné příčiny. Kolik tedy může ještě člověk přibrat mezi dialýzami na váze se nedá přesně říct. Tak například Olda Knoll (doufám, Oldo, že to o tobě smím prozradit), přibírá maximálně 0,6 l, jinak mu není při dialýze dobře (a mimochodem při téhle dietě kroutí Olda na dialýze již třetí desítku let). Naopak Míla Civín (klidně to na tebe, Mílo, prásknu), o němž byl článek v jednom z předchozích Stěžňů, přibírá prý až 8 (slovy osm!) kilo. Tak to je zcela určitě moc. Já myslím, že i tři kila už je skoro moc, ale jak říkám, je to individuální. Je jasné, že stokilový chlap (a takový Míla je) snese větší přírůstek, než my osoby subtilnější. Přitom kolik přiberete, nezáleží jen na tom kolik toho vypijete (případně kolik vody přijmete v potravě, zejména takové jako polévky, ale i ovoce a zelenina obsahují hodně vody). Záleží (samozřejmě mimo diurézy) také kolik toho vypotíte a vydýcháte. A to zas hodně záleží na vaší aktivitě. Tak já, pokud se dva dny válím v posteli (takových dnů je pohříchu velmi málo, ale když už jsou, tak je pořádně využiji) obvykle přiberu hodně. Jednak žádná aktivita, jednak se člověk často chodí napít jen tak ze zvyku, aniž by to vlastně opravdu potřeboval, nebo si dá odpolední čajíček a kávičku a tak podobně. Toho je dobré se vyvarovat. A zavést zásadu, pít jen tehdy, když mám opravdu žízeň. Ale vraťme se k tomu válení. Jsou totiž bohužel častější dny opačné, kdy ráno vypadnu a celí den někde lítám, večer přijdu tak akorát na tu dialýzu, zvážím se a ejhle, přibral jsem půl kila. Pravda je, že někdy bývá těžké zvládnout pocit žízně. Ovšem moje zkušenost je, že čím více stahuji na váze, tím větší pak mám žízeň. Při správné dialýze byste neměli pociťovat žízeň ani při dialýze, ani po ní. S pocitem žízně také těsně souvisí množství soli, které přijímáme v potravě. Čím více soli, tím větší žízeň. Je tedy dobře naučit se málo solit. Což je vhodné i kvůli tomu krevnímu tlaku. Nadměrný přísun tekutin totiž zvedá krevní tlak. Vysoký krevní tlak může vést k poškození srdce a asi i dalším komplikacím. A než jej léčit léky (které mají navíc často nepříjemné vedlejší účinky) je lepší držet si tlak na dobré úrovni touto přirozenou cestou. Takže nepřehánět to s pitím.
Ještě než se od pití obrátíme k jídlu, dovolím si zde využít dva články, které o této problematice již ve Stěžni vyšli. První je od dietní sestry Soni Pánkové (Stěžeň 1/97), která vyjmenovává 7 pravidel pro zahnání žízně. Zde jsou:
A teď něco o jídle. Mohu opět volně citovat z článku Soni Pánkové a napsat, že dieta pro dialyzované má splňovat dva hlavní požadavky - zajistit dostatek energie a látek potřebných pro organizmus jako jsou bílkoviny, vápník, železo, vitamíny atd. a současně dieta musí omezit ty látky, které pokud se hromadí v těle, jsou škodlivé (tedy hlavně voda, fosfor, draslík). Na první pohled se to tedy zdá jednoduché. Stačí dodržet tyto dvě zásady a vše bude v pořádku. Bohužel, nalézt potravinu, která by splňovala obě podmínky není opravdu jednoduché. Příroda jakoby se proti nám spikla a rozdělila naše potraviny na ty, které obsahují málo draslíku, ale hodně fosforu, pak na ty, jež mají málo fosforu, zato jsou bohaté na draslík a pak je tu samozřejmě ještě skupina, která obsahuje velké množství obojího. Takže to rozeberme postupně. Draslík je prvek důležitý pro správnou činnost srdce. Mezi dialýzami se však v těle hromadí a při vysokých hodnotách obsahu draslíku v krvi škodí. Působí nejprve únavu, brnění v prstech, nepravidelnou srdeční činnost, vysoký tlak a může způsobit i náhlou smrt. Draslík je obsažen především v ovoci a zelenině, velmi mnoho jej obsahují ořechy a hlavně sušené ovoce (zejména sušené meruňky), sušené houby a mnoho draslíku je též v rajském protlaku nebo kečupu. Ze zeleniny a ovoce se dá draslík částečně odstranit vyluhováním a vyvařením. To je dobré používat zejména u brambor, které v syrovém stavu obsahují velké množství draslíku. Proto je dobře nechat okrájené brambory přes noc vyluhovat ve vodě a poté ještě vařit ve dvou vodách (tu vodu pak samozřejmě vylít a již nepoužívat). Z toho také plyne, že zeleninové vývary rozhodně nejsou vhodné (jedná se vlastně o jakési draslíkové koncentráty). Kompotované ovoce nebo nakládaná zelenina obsahuje až o polovinu méně draslíku (kalia) než čerstvé produkty, nesmíme ovšem konzumovat šťávu z kompotu nebo naložené zeleniny, protože právě ta ten zbývající draslík obsahuje. Z čerstvého ovoce obsahují relativně nejméně draslíku borůvky a pak jablka a hrušky. Jinak draslík se dobře a rychle oddialyzuje, takže máte-li chuť na něco, co obsahuje hodně draslíku, vezměte si to na dialýzu (jen ty sušené meruňky nedoporučuji vůbec).
Fosfor je další nepříjemný prvek, o to nepříjemnější, že jeho nadbytečné množství neodstraní zcela ani dialýza. Fosfor přitom zhoršuje kostní chorobu a může poškozovat i cévy a srdce. Také způsobuje velmi nepříjemné svědění kůže. Proto je dobré omezit příjem potravin, které jej obsahují ve větší míře. Jedná se především o mléčné výrobky (hlavně sýry), dále ryby, vnitřnosti, vejce, coca-colu, celozrnné pečivo a luštěniny a soju (luštěniny a soja mimochodem patří právě do té skupiny, která obsahuje mnoho jak fosforu, tak draslíku). Kromě diety je možné omezit příjem fosforu pomocí polykání tablet uhličitanu vápenatého, který ve střevech dokáže velkou část fosforu jaksi "vychytat ".
Další skupinou látek, kterou se budeme zabývat jsou vitamíny. Televizní reklama se nám snaží vsugerovat, že vitamíny jsou tím zázračným elixírem mládí, s nímž se tolik natrápil dvorní alchymista Rudolfa druhého Hieronymus Scota. Vitamíny jsou samozřejmě látky životně důležité a jejich nedostatek může vést k těžkým zdravotním poruchám. Na druhou stranu vážné potíže může vyvolat i jejich nadbytek. Při dialýze se některé vitamíny oddialyzují a musí se proto nahrazovat uměle. Rozhodně však není dobré konzumovat takzvané multivitamínové preparáty, ale raději berte jen ty vitamíny, která vám lékaři doporučí. Obvykle je potřeba doplňovat vitamíny komplexu B, dále kyselinu listovou a také vitamín C (ale nesmí se to s ním přehánět, doporučená dávka je asi 50 až 100 mg denně). Nevhodné je naopak brát vitamíny A a E (pokud vám to samozřejmě nedoporučí lékař). Navíc mnohé multivitamínové preparáty obsahují i minerály, mezi nimiž nejspíše nebudou chybět ani draslík a fosfor.
Ke správné životosprávě patří kromě vhodné diety také dostatečná tělesná aktivita. Dialyzovaní jsou často unavení, při větší námaze rychle začnou bolet svaly a když se k tomu přidá naše vrozená lenost je naše fyzická aktivita na velmi nízké úrovni. To je ale chyba. I dialyzovaní by měli v dostatečné míře cvičit a vůbec pěstovat různé sporty. Nesmí se to samozřejmě přehánět. Ale již třeba taková rychlá procházka (tak, abychom se pěkně zadýchali), nebo projížďka na kole, případně uplavat pár délek bazénu nám může prospět. Nejlépe, jestliže tak činíme často a pravidelně. Ono totiž to cvičení a sportování nese s sebou i jistá rizika, která se ovšem prudce snižují, čím častěji se sportování věnujeme (nejlépe několikrát týdně). A nejde přitom o žádné výkony. Jde spíš o výdrž. Necvičit s těmi nejtěžšími činkami, ale naopak s těmi nejlehčími, zato ale dostatečně dlouho. Takové cvičení zlepšuje naši kondici, zlepšuje i celkovou odolnost organizmu a působí také jako velmi dobrá prevence i léčba kostní choroby, neboť stav kostí se zlepšuje, pokud jsou tyto často a dostatečně namáhány. To jsme tedy probrali letem světem selhání ledvin a hemodialýzu. Jen velice stručně a jistě o spoustě věcí spojených s touto problematikou jsem se vůbec nezmínil. Zato je docela dobře možné, že leccos jsem nevysvětlil zcela přesně a správně, nebo dostatečně jasně. Pokud tedy k tomu něco máte, neváhejte a napište nám do redakce Stěžně. Příště se podíváme na peritoneální dialýzu a na transplantace ledvin.
Zpět na domovskou stránku Společnosti dialyzovaných a transplantovaných.